Повернуться лицом к пациенту, а не “натягивать“ план - эксперты о финансировании ФСМС
В Казахстане продолжается масштабная перестройка обязательной системы медицинского страхования (ОСМС). В экспертном сообществе активно обсуждают новшества, связанные с изменением подходов к финансированию клиник, с которыми работает Фонд. В материале для рубрики TengriHealth мы разберём, сколько денег аккумулирует ФСМС в Казахстане и кто их получает. Как собираются менять систему, чтобы медицинские услуги для казахстанцев стали доступнее, а медстрахование выполняло свои прямые функции — помогало людям? И при чём здесь изменения требований к частным и госклиникам? Скандал с ФСМС: всё, что нужно знать Текущий год начался для казахстанской системы здравоохранения с громкого скандала. В середине января в правительстве озвучили итоги анализа деятельности Фонда социального медицинского страхования (ФСМС). Проверка выявила многочисленные системные нарушения. О результатах премьер-министру докладывал лично министр финансов Мади Такиев. Тогда анализ показал, что, несмотря на рост бюджетных расходов, эффективность Фонда не растёт. Министр привёл в пример тот факт, что в 2026 году расходы на финансирование ФСМС составят 2,4 триллиона тенге, что на триллион больше, чем в 2020-м. При этом накопленный инвестиционный доход ФСМС с 2020 года составил 588 миллиардов тенге, включая 195,9 миллиарда тенге только за 2025-й. Однако интереснее всего оказались результаты IT-аудита, проведённые Минфином, которые бурно обсуждали казахстанцы. После озвученных данных глава правительства Казахстан Олжас Бектенов сообщил о начале проверок по факту этих нарушений. Также он пообещал, что "виновные лица будут привлечены к ответственности", и поручил интегрировать информационную систему ФСМС в систему Минздрава. "Это обеспечит прозрачность и эффективность использования средств", — подчеркнул Бектенов. В начале 2026 году премьер-министр поручил передать Фонд социального медицинского страхования в ведение Министерства финансов. Некоторые разбирательства после этого заявления действительно начались. В частности, 23 января в Межрайонном суде по уголовным делам Астаны раскрыли схему кражи из Фонда 80 миллионов тенге. По данным суда, двое руководителей частной клиники оказались причастны к фиктивным припискам более 15 тысяч граждан. Их признали виновными по делу о крупном мошенничестве. Одного обвиняемого приговорили к пяти годам колонии, второго — к 2 годам и 4 месяцам. К слову, ранее Высшая аудиторская палата уже проводила проверку ФСМС и его филиалов за 2022–2023 годы. Тогда были выявлены процедурные нарушения на 32 миллиарда тенге и неэффективное использование средств еще на 31,1 миллиарда тенге. Сколько средств держат в ФСМС Через Фонд проходят средства как в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), так и системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Мы решили выяснить, какой бюджет он аккумулирует, и направили туда официальный запрос с просьбой рассказать, как формируется финансирование. Вот такие данные нам предоставили. Сколько денег в Фонде? Общий объём средств, которыми Фонд располагал в 2025 году, составил 3,1 триллиона тенге. Структура поступлений показывает, что ключевым донором системы является государство — 2,1 триллиона тенге направили из республиканского бюджета. В эту сумму входят: финансирование услуг в рамках ГОБМП; взносы государства за 15 льготных категорий населения; оплата медицинской помощи военнослужащим в системе ОСМС. Остальное — больше триллиона тенге — это отчисления и взносы от населения: работодателей, работников, индивидуальных предпринимателей, самостоятельных плательщиков. Таким образом, около двух третей средств Фонда формируется за счёт бюджета, а одна треть — от страховых взносов граждан и бизнеса. Кто получает деньги Фонда? В 2026 году по договорам с ФСМС работают 1 859 медицинских организаций. Большинство из них (1 757) включены в систему ОСМС. При этом вот как выглядит распределение по частным и государственным клиникам: Таким образом, на данный момент частный сектор количественно преобладает среди поставщиков услуг. Но интересно также взглянуть, как распределяется финансирование между ними. Согласно данным, которые нам предоставили в ФСМС, по итогам 2025 года они оплатили медуслуг (в рамках ГОБМП и ОСМС) на сумму 2,5 триллиона тенге и большую их часть получили госклиники. Если быть точнее, получается, что государственные медорганизации получают около трёх четвертей всех выплат. Как вырос бюджет Фонда в 2026 году? Согласно ответу на наш запрос, в 2026 году планируемый объём поступлений в ФСМС составит 3,8 триллиона тенге. Предположительная структура доходов выглядит таким образом: Таким образом, бюджет ФСМС в 2026-м вырастет более чем на 660 миллиардов тенге по сравнению с прошлым годом. При этом, судя по распределению финансирования, государство сохранит статус основного донора системы, обеспечивая около двух третей всех поступлений. Как планируют изменить подходы к финансированию? Как видно, Фонд социального медицинского страхования остаётся одним из крупнейших операторов публичных финансов в социальной сфере Казахстана. И тем важнее, как именно после громкого скандала попытаются "обеспечить прозрачность и эффективность использования средств". Одно из направлений, которое активно обсуждают в медицинском сообществе, — пересмотр подходов к финансированию. Речь не в последнюю очередь идёт о том, каким образом новшества повлияют на частные клиники, которые сейчас работают с Фондом и оказывают услуги в рамках ГОБМП и ОСМС. В интервью нашему порталу министр здравоохранения Акмарал Альназарова объясняла, что в правительстве разработали комплексный план, который "предусматривает пересмотр механизмов финансирования, а также усиление контроля за деятельностью поставщиков, в том числе частных медицинских организаций". Она говорила, что будет: Ужесточён допуск к госфинансированию. Государственные средства будут получать только те организации, которые действительно обладают необходимой инфраструктурой, кадровым потенциалом и способны обеспечить качественную медпомощь. Пересмотрены приоритеты для размещения объёмов медицинской помощи. Усилен контроль за целевым использованием средств. Внедряются чёткие KPI, усиливается госконтроль и предусматриваются финансовые санкции за неисполнение обязательств. Врач и исполнительный директор Ассоциации клиник Алматы Расул Дюсенов рассказал, что владельцы частных медцентров уже активно обсуждают эти решения. По его мнению, они коснутся негосударственных клиник в первую очередь. "По чатам медиков распространился документ, в котором прослеживается курс на сокращение участия частных поставщиков в системе ОСМС и ГОБМП. Официально он не опубликован, поэтому я не могу говорить подробно о тех мерах, которые там перечислены. Но складывается впечатление, что именно частные клиники сейчас рассматривают как проблему финансирования здравоохранения. При том что они получают меньше четверти бюджета ФСМС", — делится мнением Дюсенов. В целом, добавляет он, исходя из той информации, которую постепенно обнародуют, можно сделать вывод, что сейчас взят курс на консолидацию бюджета в госсекторе и ужесточение требований к поставщикам: "Речь о введении пятилетнего лицензирования клиник (его должны будут проходить и частные, и государственные медорганизации) и передаче аккредитации медицинских организаций преимущественно в государственный сектор". Об этих планах официально уже сообщили в Комитете медицинского и фармацевтическое контроля Минздрава — заявили, что внедрение пятилетнего срока лицензирования "позволит регулярно подтверждать готовность клиник оказывать услуги на должном уровне, при этом не создавая дополнительной нагрузки для бизнеса". Расул Дюсенов считает, что эти нововведения напрямую не связаны с задачами бюджетной консолидации, но говорят о намерении сосредоточить рычаги воздействия на клиники в госструктурах. Новшества в прикреплении к поликлиникам Есть ещё одно нововведение, связанное с частными клиниками, которое официально прозвучало в публичном поле — оно касается пересмотра требований к медцентрам, с которыми сможет работать ФСМС. Как нам ранее рассказали в Национальном научном центре развития здравоохранения имени Салидат Каирбековой Минздрава, планируется, что появится норма по минимальному количеству прикреплённого населения (не менее 10 тысяч человек) к организациям первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Иначе говоря, если новшество примут, Фонд будет работать только с клиниками, в которых обслуживается от 10 тысяч пациентов и больше. По данным на конец 2025 года, которые нам предоставляли в ФСМС ранее, к таким медорганизациям были прикреплены чуть больше миллиона человек. Логику этого решения в ведомстве объясняют тем, что в небольших медицинских центрах с прикреплённым населением до 10 тысяч — высокий процент услуг, которые они отдают на соисполнение в другие клиники. "Самостоятельно эти организации предоставляют только приём участкового врача и некоторых узких специалистов, а все остальные услуги — например, по диагностике — передают на соисполнение в другие клиники", — ранее рассказали нам. Государственная основа и частное дополнение Напомним ещё одну цитату из интервью министра здравоохранения Акмарал Альзаровой. Отвечая на вопрос "Действительно ли предлагается отдать приоритет в работе с Фондом медстрахования госклиникам?", она сказала, что в стране около 1866 поставщиков медуслуг, при этом больше 60 процентов из них — частные организации. "Однако рост их числа не всегда сопровождался улучшением доступности медпомощи или снижением количества жалоб со стороны граждан", — добавила министр. "Государственные медицинские организации — по-прежнему основа системы здравоохранения. Государство уже вложило значительные инвестиции в инфраструктуру: построены многопрофильные больницы, научные центры, специализированные клиники, закуплено современное оборудование, подготовлены квалифицированные кадры. Поэтому для нас принципиально важно обеспечить эффективную загрузку этих мощностей", — это ещё одна цитата из интервью Акмарал Альназаровой. Министр также заострила внимание на отличия в моделях работы государственных и негосударственных медорганизаций. По её мнению, частные клиники, как правило, ориентированы на более рентабельные и плановые услуги. Тогда как социально значимые, сложные, дорогостоящие, зачастую нерентабельные виды лечения и экстренные случаи преимущественно концентрируются в госучреждениях. "Вместе с тем участие частного сектора в системе здравоохранения сохраняется и остаётся важным. Частные медицинские организации могут дополнять систему, повышая доступность отдельных видов услуг и создавая конкурентную среду", — подытожила глава ведомства. Форма собственности или качество регулирования? Главный эксперт Казахстанского института стратегических исследований при Президенте Бибигуль Омирбаева считает, что главный вопрос не в форме собственности клиник, с которыми работает ФСМС, а в качестве регулирования и контроля. По её словам, в других странах частный сектор зачастую обеспечивает доступность медпомощи, поскольку государство не всегда может построить достаточное количество клиник и больниц. Это особенно актуально, если стоит задача обеспечить шаговую доступность услуг здравоохранения: благодаря территориальному расположению частные клиники закрывают этот вопрос эффективнее. К примеру, в Корее больше 90 процентов рынка медицинских услуг составляют частные организации, работающие с системой страхования. Аналогичная модель действует в Таиланде, Нидерландах и других странах. "Важно найти правильный баланс и предпринять меры, позволяющие усиливать контроль исполнения договоров клиник и Фонда, вводить чёткие индикаторы качества и прозрачности", — считает Омирбаева. Также, по её словам, сейчас проводится анализ нарушений и приписок в частных клиниках, которые работают с ФСМС, но его результаты пока неизвестны. Однако, как отмечает наша собеседница, сама по себе форма собственности не гарантирует добросовестности, поскольку нарушения встречаются и в государственных организациях, и у медбизнеса Казахстана. "Если вспомнить доклад министра финансов премьер-министру о результатах аудита ФСМС, в качестве примера масштабных приписок он упоминал государственную медицинскую организацию. Тем не менее в публичных коммуникациях акцент часто делается на недобросовестности частного сектора", — добавляет Расул Дюсенов. Решение — в цифровизации Бибигуль Омирбаева подчёркивает, что решение заключается в усилении контроля и цифровизации. По её словам, сложность в том, что информационные системы Минздрава развивались фрагментарно и не интегрированы между собой: в поликлиниках, стационарах, скорой помощи — везде отдельные базы данных. "Из-за этого невозможно увидеть полный путь пациента — от первого обращения до завершения лечения и реабилитации, а приписки чаще всего происходят на этапе ввода данных. В результате контроль становится сложным и до сих пор часто осуществлялся вручную", — отмечает Омирбаева. По её словам, если бы существовала единая аналитическая система, можно было бы отслеживать, на каком этапе возникли ошибки или злоупотребления. Сейчас значительная часть информации собирается разрозненно. Фото: depositphotos.com Судя по последним новостям, скоро подобная платформа должна появится. Председатель правления НАО "Фонд социального медицинского страхования" Гульмира Сабденбек недавно озвучила результаты анализа действующей системы медстрахования и анонсировала новую модель ОСМС 2.0. В частности, речь идёт о запуске до 15 апреля новой платформы Qalqan. Она, как заявляют в Фонде, "позволит объединить данные пациентов, повысить прозрачность расчётов и обеспечить сквозную прослеживаемость движения средств" — то есть собрать воедино всю медицинскую информацию. Бибигуль Омирбаева считает, что у Министерства финансов действительно есть серьёзный опыт цифровизации, особенно в налоговой сфере. И это может помочь решить ещё одну важную задачу государства — оптимизировать расходы и повысить прозрачность ФСМС. "Деньги аккумулируются в ФСМС, а информационные системы здравоохранения остаются в ведении Минздрава, по крайней мере пока. То есть данные об оказанных услугах формируются именно в системах Минздрава, на их основе выставляются счета на оплату", — объясняет Омирбаева. В связи с этим, отмечает эксперт, важно выстроить прозрачные и эффективные бизнес-процессы, связанные с управлением и распределением финансов именно внутри Фонда. Пока, по мнению Бибигуль Омирбаевой, это один из основных пробелов, негативно влияющих на эффективность расходования средств. "Главное — закрыть план" Исполнительный директор Ассоциации клиник Алматы Расул Дюсенов считает, что ещё одна существенная проблема в Фонде медстрахования — это так называемая плановая система. Он объясняет, что в ФСМС действует распределительный механизм — медорганизациям ежегодно выставляют план по количеству услуг, которые они должны оказать в течение 12 месяцев. И по этому показателю оценивается эффективность их работы. "Планируется не потребность пациентов, а объём денег, который получит медицинская организация. Эти средства распределяются через закупки между клиниками — им выставляется план, и уже под него подгоняются объёмы услуг", — говорит Дюсенов. Добавить автора цитаты Добавить изображение Расул Дюсенов Исполнительный директор Ассоциации клиник Алматы Он считает, что при таком подходе речь идёт не о том, сколько помощи действительно нужно людям, а о том, сколько денег учреждение должно "освоить". Отсюда и появляются приписки для выполнения планов. Это явление существует и в государственных, и в частных организациях. Эксперт уверен, что такая система ограничивает пациента в выборе, поскольку его направляют не в клинику, которую он выбирает сам, а в медорганизацию, куда распределили средства. Дюсенов резюмирует, что подход должен быть таким: пациент обратился с конкретной проблемой в клинику — и этот случай по факту оплачивает Фонд. Таким образом человек больше не будет "привязан" к медорганизации, которой в начале года выделили деньги на эту услугу. Пока план спускают заранее, учреждение будет вынуждено "натягивать" показатели под выделенные объёмы, считает эксперт. С этим согласна и Бибигуль Омирбаева: "Наша система ориентирована на выполнение плана, а не на реабилитацию пациента. Это одна из причин, объясняющих, почему получается так, что к концу года пациентов активно приглашают на обследования — чтобы закрыть показатели". "Фонд должен повернуться лицом к пациенту" Расул Дюсенов считает: чтобы исправить ситуацию с распределением средств, Фонд должен повернуться лицом к пациенту. На первом месте должен стоять человек, обратившийся за помощью, а не выполнение плана. "Если говорить о том, как должна работать система, нужно вернуться к принципу "деньги следуют за пациентом", который закреплен в кодексе "О здоровье народа и системе здравоохранения", но фактически он не реализован", — говорит он. Оплачиваться должен конкретный случай оказания медпомощи тогда, когда она реально потребовалась человеку. Исключением могут быть профилактические мероприятия и скрининги, которые относятся к сфере общественного здравоохранения и проходят на плановой основе. По словам Дюсенова, когда говорят о таком принципе, часто приводят в примеры страны, вроде Кореи или Германии, откуда отчасти заимствовали казахстанскую систему медицинского страхования: "В этих странах работает такой принцип — любая лицензированная медицинская организация является потенциальным поставщиком. У них нет распределения планов и обязательства заранее осваивать объёмы. Пациент со страховкой обращается за помощью, получает услугу, после чего медицинская организация выставляет счёт страховой системе, которая производит оплату за фактически выполненный случай лечения". Эксперт Казахстанского института стратегических исследований при Президенте Бибигуль Омирбаева также приводит интересное предложение — по её словам, одним из решений могло бы стать внедрение механизма фондодержания. Она предполагает, что в "подушевой" норматив (фиксированная сумма, которую государство выплачивает медорганизации за каждого прикреплённого пациента — прим. редакции) включается часть средств на оплату сторонних услуг. Если человек обращается в скорую помощь или за дорогостоящим обследованием, расходы частично покрываются из бюджета самой медорганизации, к которой он прикреплён. "В этом случае клиника заинтересована в том, чтобы удержать пациента на уровне первичного звена и не допустить осложнений. Например, если у пациента диабет, организация будет мотивирована своевременно обеспечивать его лекарствами и контролировать состояние, чтобы избежать дорогостоящих операций и госпитализации", — объясняет она. Добавить автора цитаты Добавить изображение Бибигуль Омирбаева Эксперт Казахстанского института стратегических исследований По словам Омирбаевой, такая система выстраивает правильные стимулы: профилактика становится экономически выгодной. Это позволяет сбалансировать расходы и снизить перекос в сторону стационаров. Хотя возможна и обратная реакция: стационары могут столкнуться с сокращением объёмов медпомощи, что вызовет внутреннее сопротивление системы, поскольку речь пойдёт о перераспределении финансовых потоков. На этот случай эксперт предлагает ещё один важный принцип, который необходимо внедрить в нынешнюю систему — ценностно ориентированное здравоохранение. Он оценивает не просто факт оказания услуги, а конечный результат для пациента: "Важно не только, выжил ли пациент, но и то, в каком состоянии он выписался из больницы. Каким теперь будет качество его жизни. После операции на глаза важно не просто восстановить зрение, но и оценить, нет ли боли, дискомфорта, осложнений". В Великобритании, например, начинали с оценки результатов после замены тазобедренного сустава — отслеживали состояние пациента в динамике, анализировали функциональные показатели. Затем методология распространялась на другие направления, добавляет Омирбаева. По её словам, такой же ценностно ориентированный подход сегодня внедряют Германия, Нидерланды и другие европейские страны. "Переход к такой модели — долгосрочная задача. Но она позволит оптимизировать финансирование, рассматривать помощь комплексно и повысить удовлетворённость пациентов. Главный акцент должен сместиться с формального выполнения показателей на реальные результаты для человека", — заключает она. Эксперты сходятся во мнении, что изменения подходов к финансированию в системе ОСМС давно назрели. Вопрос в том, чтобы они объективно учитывали интересы всех участников системы — независимо от того, частные они или государственные. Ведь все эти решения в конечном итоге влияют на то, как быстро и какого качества услугу получит пациент. Читайте также: Как проверить, не “воруют” ли деньги в ОСМС под вашим именем ФСМС передали Минфину: что это значит для самой системы и пациентов Пенсионка на лечение: схемы, проверки и новые ограничения
