“Поймать“ болезнь раньше: что скрывается за расширением скрининга в Казахстане
Можно ли спасти больше жизней, просто расширив скрининг? Или за впечатляющей статистикой обследований скрываются сложные научные и этические вопросы? О том, где проходит граница между ранним выявлением и избыточной диагностикой, реальной пользой и дорогостоящей иллюзией контроля, в авторской колонке на TengriHealth рассуждает президент Академии профилактической медицины Казахстана, член Американской ассоциации здравоохранения Алмаз Шарман. В Казахстане разворачивается масштабная медицинская перестройка. Скрининговые программы расширяются, возрастной охват увеличивается — на обследования приглашают людей вплоть до 76 лет. В фокусе — онкологические заболевания, инсульты, инфаркты, диабет, хроническая болезнь почек. Миллионы казахстанцев ежегодно проходят профилактические осмотры. Государство направляет на это десятки миллиардов тенге. Замысел звучит как формула здравого смысла: выявить болезнь до того, как она изменит жизнь человека. Предотвратить тяжёлые стадии. Снизить смертность. Сберечь ресурсы системы здравоохранения. Но ранняя диагностика — это не только технология и статистика. Это философия медицины. И она гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд. Иллюзия простоты: почему "раньше" не всегда значит "лучше" Аргумент в пользу скрининга выглядит безупречно: опухоль, если мы говорим об онкологии, обнаружена на ранней стадии — удалена — человек спасён. Но медицина уже давно знает: между первым и последним пунктом лежит длинная цепочка неопределённостей. В 2024 году США потратили около 45 миллиардов долларов на скрининг нескольких видов рака. Ежегодно традиционный скрининг даёт около девяти миллионов положительных результатов, из которых примерно 204 тысячи подтверждаются как рак, а около 8,8 миллиона оказываются ложноположительными, что приводит к миллионам повторных КТ, МРТ и биопсий. Это не ошибка системы. Это математика. Если болезнь редка, даже тест с высокой чувствительностью создаёт лавину необоснованных тревог. Вероятность того, что положительный тест действительно означает рак, зависит прежде всего от исходного риска — возраста, генетики, образа жизни. Именно поэтому массовый скрининг всегда балансирует между пользой и вредом. Две женщины — один диагноз Представьте двух женщин, пришедших на маммографию. У обеих выявляют "ранний рак груди". Обе проходят операцию. Но маммография показывает только тень опухоли. Она не показывает её характер. Не говорит, агрессивна ли она. Не сообщает, успела ли она уже метастазировать. В одном случае операция не меняет исхода: микрометастазы уже существуют. В другом — опухоль была биологически инертной и никогда бы не угрожала жизни. Второй случай называется гипердиагностикой — обнаружением заболеваний, которые не привели бы к смерти или симптомам в течение жизни пациента. Скрининг научился находить "тело" рака. Но он всё ещё плохо различает его "намерения". Рак лёгких: узел на снимке — не всегда приговор Ещё один пример — скрининг рака лёгких с помощью низкодозной компьютерной томографии. Он считается одним из наиболее обоснованных, но только для людей с продолжительным стажем курения. У этой программы есть доказательства снижения смертности. Однако почти каждый обнаруженный узел в лёгком запускает цепочку дополнительной диагностики. Большинство таких узлов оказываются доброкачественными — следствием перенесённых воспалений или рубцовых изменений. Биопсия лёгкого — это уже риск осложнений. Пневмоторакс, кровотечение, госпитализация. Скрининг работает — но лишь тогда, когда применяется строго к группе высокого риска. Если расширить его на всё население, число ложноположительных результатов резко возрастёт. Генетическая предрасположенность: когда риск можно узнать заранее Совсем другая ситуация возникает, когда речь идёт о наследственной предрасположенности к раку молочной железы — например, при мутациях в генах BRCA1 и BRCA2. Они работают как "ремонтная служба" внутри наших клеток и помогают исправлять повреждения в ДНК. Если в генах есть врождённая поломка, защита ослабевает и риск развития рака груди может быть значительно выше, чем у большинства женщин. По данным крупных исследований, у небольшой части людей в популяции есть такие наследственные изменения и они действительно связаны с более ранним и более вероятным развитием заболевания. В этом случае подход к скринингам меняется. Если женщина знает, что у неё есть такая генетическая особенность, регулярные проверки начинают играть совершенно другую роль. Более частые обследования, МРТ вместо обычной маммографии, а иногда и профилактические операции — это уже не "перестраховка", а осознанное управление высоким риском. Именно здесь видно, как важно учитывать индивидуальные особенности. Женщине со средней вероятностью заболевания слишком частые проверки могут принести больше тревоги, чем пользы. А носительнице BRCA ранняя диагностика может спасти жизнь. Это пример того, как медицина постепенно переходит от принципа "один подход для всех" к более точному, персональному. ПСА-тест: урок избыточной диагностики История теста ПСА — анализа крови для раннего выявления рака предстательной железы — стала важным уроком для медицины. Когда его начали широко применять, число диагнозов резко выросло. Создалось впечатление, что рак стали находить "вовремя" и спасать больше жизней. Но позже выяснилось, что многие выявленные опухоли растут очень медленно и никогда не причинили бы человеку серьёзного вреда. Последующие исследования показали: некоторые лекарства действительно снижали количество обнаруженных случаев рака примерно на четверть. Однако при длительном наблюдении это не привело к заметному уменьшению смертности. Более того, часть выявленных опухолей оказывалась более агрессивной. В итоге многие страны пересмотрели подход. Сегодня ПСА-тест чаще рекомендуют не всем мужчинам подряд, а индивидуально — с учётом возраста, наследственности и общего состояния здоровья. Этот пример напоминает: раннее выявление — это не всегда автоматическое спасение. Важно понимать, кому тест действительно нужен, а кому он может принести больше тревоги, чем пользы. Что говорит мировая наука Крупный анализ исследований, в которых участвовали более двух миллионов человек, показал: такие проверки, как маммография, колоноскопия, анализ ПСА и КТ лёгких, за 10 лет наблюдения в целом не увеличили общую продолжительность жизни. Это не значит, что скрининг бесполезен. Это значит, что важно смотреть не только на то, сколько случаев рака удалось обнаружить, а на главный показатель — стало ли меньше людей умирать. Особенно наглядной оказалась история со скринингом рака яичников. В программе участвовали десятки тысяч женщин. Тысячи получили тревожные результаты, сотни перенесли операции, которые позже оказались ненужными. Но спустя 18 лет разницы в смертности между теми, кто проходил обследования, и теми, кто нет, не выявили. Вывод простой: сам факт раннего обнаружения заболевания ещё не гарантирует, что жизнь станет продолжительнее. Казахстан: миллионы обследований — тысячи диагнозов В Казахстане ежегодно онкоскрининг проходят более 2,5 миллиона человек. При этом доля выявленных раков среди обследованных по основным программам (молочная железа, шейка матки, колоректальный рак) составляет лишь доли процента, тогда как регистрируются сотни тысяч различных доброкачественных и предраковых состояний. По данным международных исследований, для отдельных видов скрининга доля ложноположительных результатов может достигать 20 процентов, что в условиях массовых программ означает сотни тысяч повторных обследований, инструментальных процедур и повышенную тревожность у пациентов. В условиях ограниченного бюджета каждый "лишний" диагностический каскад — это перераспределение ресурсов от лечения уже выявленных тяжёлых случаев. Когда скрининг действительно работает Важно не впадать в крайности. Колоноскопия в долгосрочных исследованиях показала снижение смертности от колоректального рака примерно на 50 процентов. Это редкий пример программы, где польза подтверждена именно через снижение смертности. Вакцинация против ВПЧ изменила судьбу рака шейки матки там, где она внедрена массово. Сердечно-сосудистые программы — выявление гипертонии, контроль холестерина, лечение диабета — зачастую оказываются более предсказуемым инструментом снижения смертности, чем многие онкологические скрининги. Новый поворот: от возраста — к риску Сегодня становится всё очевиднее: подход "обследовать всех после определённого возраста" работает неидеально. Например, в США лишь небольшая часть случаев рака — около 14 процентов — выявляется через массовые программы, основанные только на возрасте. Наука предлагает более точный путь. Вместо того чтобы приглашать на обследование всех подряд, можно сначала определить, у кого риск выше среднего. На это могут указывать наследственность, данные медицинской истории, образ жизни и другие факторы. Проще говоря, идея такая: проверять в первую очередь тех, у кого вероятность болезни действительно выше. Такой подход помогает: сократить количество ложных тревог, уменьшить число ненужных диагнозов, сделать результаты тестов более точными, снизить нагрузку на систему здравоохранения. Но для этого нужны современные базы данных, подготовленные специалисты и чёткая система анализа информации. Это более сложный путь, но потенциально — более разумный. Казахстан между энтузиазмом и ответственностью Расширение скрининговых программ — признак амбициозной системы здравоохранения. Но зрелость измеряется не количеством обследований. Зрелость — это: анализ реального снижения смертности, расчёт стоимости одного предотвращённого смертельного исхода, прозрачные данные о доле ложноположительных случаев, оценка гипердиагностики, переход к риск-ориентированной модели. Без этого скрининг может превратиться в дорогостоящий ритуал — с впечатляющей статистикой выявляемости, но ограниченным вкладом в продолжительность жизни. Между надеждой и доказательством Ранняя диагностика — не миф и не панацея. Это инструмент. В одних случаях он спасает жизни. В других — создаёт иллюзию контроля. Главный вопрос, который должен сопровождать каждую программу скрининга, не в том, больше ли выявляют диагнозов и выше ли "пятилетняя выживаемость". Главное: снизилась ли смертность? Если ответ — да, значит, стратегия работает. Если нет — значит, нужна коррекция. Будущее профилактической медицины — не в бесконечном увеличении числа обследований, а в точности. В способности отличить опасное от безвредного. В переходе от массовости к индивидуальному риску. Если Казахстану удастся удержать баланс между энтузиазмом и научной строгостью, скрининг станет не статистическим достижением, а реальным вкладом в здоровье нации. И тогда мы действительно сможем поймать болезнь раньше, чем она нас. Мнение редакции может не совпадать с мнением автора Об авторе: Алмаз Шарман — президент Казахской академии питания и Академии профилактической медицины, член Американской ассоциации здравоохранения. Является специалистом в области биомедицины и общественного здравоохранения. Читайте также: Как победить рак: будущее онкологии в Казахстане Современные методы лечения рака. Алмаз Шарман поговорил с профессором из Гарварда “Я всё делала правильно. Почему у меня рак?“: чего мы до сих пор не понимаем об онкологии Еды стало больше, здоровья — меньше: как БАДы подменили настоящую пищу
